北京专业白癜风专科 http://wapyyk.39.net/hospital/89ac7_detail.html
　　　近日，我院骨科三区团队顺利为一车祸外伤致颈椎齿状突骨折患者完成经前路枢椎齿状突螺钉内固定术，促使患者快速康复，早日回归正常生活。

　　患者曾女士，车祸致颈部疼痛活动障碍，经我院骨三区诊断为颈椎齿状突Ⅱ型骨折。

　　枢椎齿状突骨折是颈椎外伤中是一种严重损伤，如处理不当会导致寰枢椎不稳定、半脱位，甚至脱位，压迫延髓，造成高位脊髓损伤，危及生命。

　　齿状突骨折患者保守治疗需长期卧床、持续颅骨牵引，并发症多；体外支架固定也给患者造成很大的困扰，且Ⅱ型齿状突骨折保守治疗存在较高的不愈合风险。

　　上颈椎手术为骨科最高风险手术之一，颈部前方重要器官、血管、神经丰富，椎管内为延髓，任何操作失误都将造成严重后果甚至危及生命。该类手术对麻醉、体位及手术操作都有特高的要求。

　　为减轻患者痛苦及预防相关并发症，促进患者快速康复，骨科三区制定了详细的手术方案及做好充分术前准备，予患者实施经前路齿状突骨折复位螺钉内固定术 　　　经过骨科三区团队的精心设计及手术治疗，患者术后次日即可佩戴颈托离床活动。避免了长期卧床、颅骨牵引的痛苦及骨折不愈合的风险，早日回归正常生活，真正达到快速康复。医生介绍★?wearefamily

骨三区在月3月8号设立，位于住院部三楼东区。现有病床４１张，副主任医师2人，主治医师1人，骨科医学硕士3人，委培医生２人，医护人员分别到美国、爱尔兰、以色列、北京、上海、广州、医院经过系统的骨科各专业进修学习，具有丰富的临床经验。

↓↓↓

谢旭垣

骨三区脊柱创伤组组长

?

副主任医师，年毕业于南方医科大学，一直从事骨科临床工作，年在中南大学湘雅二院脊柱外科进修一年，年到北京学习脊柱外科疾病微创治疗技术。擅长颈椎病、胸椎管狭窄症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、腰椎间盘突出症等脊柱退变性疾病及脊柱骨折、脊柱结核、脊柱肿瘤、脊椎侧弯畸形等疾病的诊治。对脊柱退变性疾病、脊柱脊髓损伤、关节与运动损伤、四肢创伤的诊治均有丰富的临床经验。主要研究方向:脊柱外科微创手术治疗。

病种介绍：枢椎齿状突骨折

齿突骨折。I型罕见，保守愈合率%。II型愈合率54%-65%。III型在84%-96%。

只有Ⅱ型骨折适合直接前路螺钉固定，且更推荐采用单枚空心螺钉固定

谢主任

这个手术，好体位是第一步

许医生

这次我们的手术就是这样出色的体位

手术技术1体位摆放

1.术中必须拍摄最佳的前后位以及侧位X线片供术者参考。

2.术中必须保持张口位。

3.手术开始前，骨折尽可能实现复位。

4.颈椎尽量过伸以获得齿状突基底部最佳的显露。

5.如果颈椎无法实现过伸位——例如伴齿状突头侧端骨折块后移的过伸性骨折——那么可考虑将病人头部相对其躯干向相反方向平移。

6.将病人头部固定在尽可能稳定的部位。作者采用的是Mayfield头架（如下图所示）。

2手术入路

手术采用标准的手术入路，暴露气管前层时无须损伤任何重要的解剖结构。

3螺钉的入点

1.最佳的进针点位于C2椎体基底部的前下缘。因此，必须显露C2-C3椎间盘的前缘。（如下图3、4所示）

图3

图4黑色箭头所示，在手术前阅读轴向CT片时仔细观察C2前脊，术中须以此作为判定进针点的解剖标志

2.在颈椎前后位以及侧位透视下确认进针点。

3.在C3上终板的前上缘至C2进针点之间滑动导针以寻找最佳的螺钉入点位置。

4螺钉的放置

1.首先置入1.8mm直径的克氏针作为导向，导针的方向应朝向齿状突尖端的稍后方。随后置入直径3.5mm或者4mm的空心螺钉。一定要在前后位以及侧位透视监测下缓慢向头侧推进导针。

2.在透视监测下沿导针方向放置空心钻并缓慢推进直至穿透骨折端。切忌空心钻穿破齿状突头侧皮质，以避免导针跟着空心钻一起退出。

3.测量所需的空心螺钉长度并与术前CT的测量结果进行比对验证，防止误差。注意空心螺钉需穿破齿状突顶端的皮质骨（便于下一步骨折端加压）。

作者的多数病例均采用单枚空心螺钉固定，如图5所示，空心螺钉位于齿状突基底部的中央朝向头侧，其尖端刚好穿破齿状突尖端的后侧骨皮质。为何推荐采用单枚螺钉呢？作者认为，如果要在距离C2中线5mm位置分别置入两枚螺钉，很难在基底部找到合适的进钉点。

图5为空心螺钉位于齿状突基底部的中央朝向头侧，其尖端刚好穿破齿状突尖端后正中骨皮质

但除了安全因素，两枚螺钉是否能增加术后稳定性呢？年英国皇家外科医师学会的GangFeng等研究人员在ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch杂志上发表了一篇生物力学研究，结果显示一枚螺钉和两枚螺钉在齿状突骨折的固定中可以发挥同样的稳定作用。因此单枚螺钉足矣。

4.当确认骨折以及导针的位置无误后置入合适的空心螺钉。注意在影像透视下观察螺钉及导针的位置。

5.在进行任何一项上述操作时都需注意拧入装置没有将周围软组织卷入。

6.拧紧螺钉对骨折间隙加压。

5关闭伤口

1.完成螺钉置入后冲洗手术区域。

2.彻底止血是减少术后并发症（如血肿压迫气管）的关键。

3.切开后的颈阔肌必须精确对位闭合，否则将影响术后瘢痕的美观。

4.深层无需完全闭合。

5.伤口引流并非必需选项（作者通常不放置术后引流）。

6.推荐皮内缝合以减少对病人外观的影响。

6随访

1.除非护理的需要，病人术后应持续佩戴硬质颈托6周，术后应该定期进行影像学复查评估。

2.术后2、6、12周及术后6、12个月复查颈椎标准前后位及侧位X线片。术后12周行CT扫描。

要点适应证

年龄小于75岁的Anderson分型Ⅱ型不稳定性骨折。

如何判定骨折稳定性？作者从CT扫描以及颈椎矢状位过伸过屈位X线片两个方面解释了齿状突骨折不稳定判定的标准。

图6为CT扫描下稳定性判定标准。A为初始移位大于5mm（箭头所示）提示不稳定；B为初始移位小于5mm（箭头所示）提示稳定性尚可；C为初始成角大于11度（红线所示）提示不稳定；D为初始成角小于11度（红线所示）提示稳定性尚可；E为初始骨折间隙大于2mm（箭头所示）提示不稳定；F为初始骨折间隙小于2mm（箭头所示）提示稳定性尚可

图7为两个病人的颈椎矢状位过屈过伸位X线片。黑线为上下椎中线。第一个病人的过屈过伸位X线片提示不稳定骨折（A和B），其中线分离超过2mm。第二个病人的过屈过伸位X线片提示稳定骨折（C和D），其中线分离小于2mm

禁忌证

1.病人年龄超过75岁。

作者解释了他之所以将75岁作为是否施行前路螺钉固定手术的年龄节点是依据其临床经验。但他同时指出，这不能代表病人骨质的生物学年龄。然而，临床中Anderson分型Ⅱ型齿状突骨折为老年人上颈椎损伤中最常见的类型。

年日本东海大学医学院学者在SpineJ杂志发表了一项回顾性研究。结果显示，由于寰椎齿状突关节和寰枢椎外侧关节不均衡的退变，使得老年人确实更易发生Ⅱ型齿状突骨折。

年瑞士波恩大学的KohlhofH等学者SpineJ杂志发表了一项回顾性研究，他们对24例Anderson分型Ⅱ型齿状突骨折老年病人（平均年龄81岁）施行前路空心螺钉（骨水泥增强）术，术后并发症发生率较低。这为合并骨质量较差的老年齿状突骨折病人的治疗开辟了除后路固定之外新的途径。

2.Anderson分型Ⅲ型骨折。

为了说明为何Anderson分型Ⅲ型骨折不适合前路螺钉固定，作者出示了一张齿状突骨折的原理图（图8）。

图8为C2以骨折线为界分为头侧块（Cr）以及尾侧块（Ca）。A为Anderson分型Ⅱ型骨折，该骨折类型有较好的螺钉进针点；B为Anderson分型Ⅲ型骨折合并椎体前缘粉碎，Ca缺乏良好的螺钉进针点，其进针部位明显小于图A所示的Ⅱ型骨折，增加了进针的难度

3.C2椎体及侧块的溶骨性缺损。

图9为作者列出了齿状突骨折处理的流程图

陷阱与挑战

1.必须确认前脊的位置（图4）。

2.如果病人为反向的Ⅱ型骨折，颈椎处于过伸位，此时难以通过常规方法良好地显露螺钉进钉点。对于这类病例，可以考虑将头部相对躯干向相反方向平移，以改善显露。

3.对于短颈或者高胸廓的病人，往往很难调整到最佳的螺钉放置角度。此时应该考虑改为后路手术。

　　为患者提供最先进的手术方式是我们骨三区一惯的追求．骨三小哥预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇